por INNOS | Jan 30, 2025 | Noticias
La semana pasada la Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, de la Corte Constitucional, emitió el Auto 007 de 2025 (23 de enero) por medio del cual hace una evaluación del cumplimiento de las ordenes impartidas en la Sentencia, en particular las órdenes 21 y 22, relativas al cálculo y la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) con la cual se financia el Plan Básico de Salud (PBS). Algunas semanas atrás la Corte había declarado el incumplimiento general respecto a la suficiencia de presupuestos máximos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y abrió un incidente de desacato al ministro de salud, al tiempo que le ordenó al Ministerio pagar los presupuestos máximos pendientes de 2024 y 2025.
Este nuevo Auto de la Corte se produce como consecuencia de las expresiones de preocupación y de las demandas de muchos actores del sector salud, quienes han aportado análisis y documentos que fueron tenidos en cuenta para sus conclusiones y para emitir una serie de órdenes que se presentan a continuación:
Antecedentes:
- En 2023 la Sala Especial declaró que continuaban las debilidades del sistema de información y baja calidad de los datos reportados por las EPS. Estos sistemas no registran ni actualizan fielmente las necesidades de la población. Los registros de frecuencias de uso de servicios son deficientes. Minsalud no demostraba la suficiencia de la UPC ni que la UPC del Régimen Subsidiado llegara al 95% de la del Régimen Contributivo.
- En la evaluación de los Presupuestos Máximos la Corte también declaró bajo cumplimiento de lo referente a este componente.
- La Corte le solicitó al MSPS la metodología de cálculo de la UPC en marzo de 2024.
- Con base en estos y otros documentos y fuentes de información la Sala Especial hizo un análisis al cumplimiento de sus órdenes y una valoración integral sobre el cálculo y la suficiencia de la UPC, así como la equiparación de la UPC-S al 95% de la UPC-C.
- La Corte considera que, aunque se ha reportado que existen falencias en las fuentes de información que se utilizan para el cálculo de la prima desde 2011, no se han desarrollado correctivos suficientes que resuelvan esta situación y que no hay medidas adecuadas al respecto.
- La inclusión de servicios y tecnologías en el Plan Básico de Salud cubierto por la UPC, que previamente se financiaban por medio de los PM, ha generado un nuevo déficit en la prima. Estas inclusiones se han hecho por varios años y se resalta en el Auto, la realizada en enero de 2022 cuando se aumentó el número de principios activos financiados por la UPC en un 130%.
- El Ministerio ha reportado, junto con la Supersalud, casos de desviación de recursos de la UPC, que también han sido puestos en conocimiento de la Contraloría y de la Fiscalía. Al respecto, la Corte tiene en cuenta estos reportes, pero considera que no se ha logrado demostrar la magnitud e impacto de estas conductas.
Conclusiones de la Sala:
- La metodología utilizada para calcular al UPC debe ser actualizada de forma permanente, incluyendo los cambios y necesidades del sistema de salud y de la población a la que atiende. Debe ampliarse la participación a otros sectores.
- La metodología que viene aplicándose debe complementarse también con mecanismos ex post.
- La información suministrada por el MSPS no deja claro de qué forma se incorporan mecanismos de ajuste por el aumento en la siniestralidad. Los datos del sistema muestran que esta ha aumentado, llegando en 2022 al 105% en el régimen contributivo y al 106% en el subsidiado.
- El análisis del aumento de la UPC en 2024 que hizo la Sala Especial muestra que no hubo un incremento real de los recursos, que era lo esperado dadas las dinámicas de siniestralidad, costos de operación e inflación específica del sector salud; lo cual afectó a todos los actores del sistema.
- A este déficit se sumó la destinación que hizo el MSPS del 5% de la UPC para el desarrollo de los Equipos Básicos de Salud (EBS). La Corte considera que no es válido desfinanciar la UPC con el argumento de fortalecer la promoción y la prevención. Más aún, la Corte considera que “esta es una disposición abiertamente inconstitucional”
- De acuerdo con la Corte, los EBS no deben cubrirse con la UPC y no podrán desarrollar funciones ni prestar servicios cubiertos por esta prima.
- Existe evidencia de un rezago en la información que se utiliza para el cálculo de la UPC que afecta la viabilidad financiera del sistema de salud. Esto se advierte, entre otros aspectos, debido a las inclusiones de procedimientos, intervenciones, tecnologías y medicamentos que son cubiertos por la UPC. Por ello el MSPS deberá ajustarla, partiendo de un análisis de suficiencia desde el año 2021.
- El Ministerio deberá definir un periodo de transición para que las EPS restablezcan sus reseras técnicas, una vez se hagan los ajustes ordenados a la UPC.
Decisiones de la Corte:
- Declara el incumplimiento general del componente de suficiencia de la UPC en ambos regímenes.
- Declara la insuficiencia de la UPC de 2024.
- Ordena al MSPS:
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- Crear una mesa de trabajo para revisar la UPC 2024 y lograr su suficiencia. Lo anterior, considerando aspectos mencionados previamente como:
- El rezago de la UPC desde 2021
- El aumento de la siniestralidad y de las frecuencias de uso
- El impacto de las inclusiones en el PBS-UPC
- Las variables de ajuste de riesgo
- La definición de criterios para realizar los ajustes ex post y el reconocimiento del ajuste de la UPC 2024 a las EPS, con porcentajes y fechas máximas de pago.
- La mesa tendrá un plazo máximo de 2 meses para definir el ajuste a la UPC de 2024.
- Esta mesa será orientada por el MSPS quien presentará informe mensual a la Sala Especial, sobre el desarrollo de sus funciones.
- Establecer un periodo de transición para el restablecimiento de las reservas técnicas de las EPS.
- Reajustar la metodología del cálculo de la UPC, teniendo en cuenta todos los criterios mencionados en el Auto 007. Lo anterior deberá además considerar:
- Un proceso participativo y transparente
- Tener en cuenta el IPC proyectado para la vigencia y la inflación
- Las nuevas inclusiones
- El rezago existente en la prima
- No fraccionar ni realizar destinaciones diferentes de la UPC.
- Incluir ajustadores ex ante y ex post.
- Equiparar al 95% el valor de la UPC del RS con respecto a la del RC.
- También ordena a la SNS, la CGR y la Fiscalía que desplieguen las investigaciones para establecer responsabilidades en el posible uso indebido de la UPC. Para ello le ordena a fiscalía y Contraloría que conformen un equipo de trabajo destinado a investigar los malos manejos de la UPC en el sistema de salud.
- La Corte le ordena al Ministerio de Hacienda que disponga y garantice los recursos necesarios para cumplir los mandatos de la Sentencia T-760 de 2008, a los que hace alusión el presente Auto.
Si bien es cierto que este Auto no aborda la problemática de la UPC del año 2025, las órdenes que emite deberían tener efectos posteriores en su reajuste, luego de resolver las inconsistencias que vienen desde hace más de 10 años atrás y que se han agudizado recientemente. La decisión del alto tribunal constituye un paso importante para encontrar soluciones al problema de la suficiencia de la UPC, la cual se destina a cubrir los costos de los servicios y tecnologías en salud.
Sin lugar a duda, este pronunciamiento de la Corte muestra con claridad que es urgente una acción correctiva de parte del gobierno nacional, en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social, coordinada con la Superintendencia Nacional de Salud y con el Ministerio de Hacienda; así como de los organismos de control como la Contraloría y la Fiscalía en lo de sus competencias.
El mensaje de transparencia en la gestión de los recursos que hace la Corte es fundamental para que el gobierno asuma su rol de rectoría del sistema de una manera más clara y participativa y, para que todos los demás actores contribuyan activamente a resolver una gama de problemáticas acumuladas que actualmente tienen al sistema de salud en una de sus peores crisis. No obstante, todo ello requiere el fortalecimiento de los sistemas de información disponibles, que también hace parte de las órdenes de emitidas en la Sentencia T-760 de 2008. No se puede pasar por alto que la sostenibilidad del sistema de salud depende en gran medida de un cálculo adecuado de la UPC, el cual debe hacerse bajo metodologías claras que reduzcan la incertidumbre de los actores y permitan tomar decisiones que beneficien el sistema de salud y a sus usuarios.
¿Cómo se entienden las intervenciones a las EPS luego de este fallo de la Corte?
Es evidente que las órdenes impartidas por la Corte constituyen un paso decisivo para resolver la crisis actual, pero los desafíos del sistema exigen también un gran trabajo de parte de las EPS quienes deben garantizar la continuidad en la prestación de los servicios y salvaguardar el derecho a la atención en salud. Si bien las aseguradoras tienen autonomía en el manejo de los recursos, la misma Corte ha establecido que esta autonomía debe estar sujeta a controles para garantizar que los recursos no se destinen a finalidades distintas de la prestación de los servicios de salud. El aumento de la UPC que ha ordenado la Corte contribuye a estos mismos objetivos y, es una medida absolutamente necesaria pero no suficiente, ya que el sistema depende de la operación responsable y transparente de muchos actores para proteger el bienestar de todos los ciudadanos.
por INNOS | Dec 10, 2024 | Noticias
La situación financiera del sistema de salud colombiano continúa deteriorándose como consecuencia de fallas estructurales no resueltas y presiones emergentes. A los históricos problemas de deudas acumuladas y la falta de acuerdos entre el gobierno, las EPS y las IPS sobre los pasivos existentes, se suman decisiones gubernamentales recientes que han incrementado el déficit. Medidas relacionadas con el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y la asignación de Presupuestos Máximos (PM), en un contexto de incremento de los costos, han llevado al sistema a gastar más de lo que recibe.
Este panorama se da en un escenario marcado por un nuevo intento del gobierno de reformar el sistema de salud, después de que la primera propuesta fuera archivada por la comisión séptima del Senado en abril de 2024. Recientemente, se presentó un nuevo proyecto al Congreso que busca resolver las problemáticas del sistema, incluyendo las financieras. Sin embargo, varios analistas han señalado que las reformas propuestas no garantizan la solución de los problemas estructurales y, en algunos casos, podrían incluso agravarlos.
Desde INNOS, consideramos necesario aportar un análisis para enriquecer el debate. Es fundamental que los tomadores de decisiones y los actores clave cuenten con información suficiente que les permita orientar sus acciones hacia el beneficio colectivo. La sostenibilidad financiera no es solo un tema técnico; es un elemento fundamental de la equidad, la eficiencia y la calidad en la prestación de servicios. Cuando un sistema de salud no es sostenible financieramente, los más afectados son los usuarios y pacientes, quienes deben asumir mayores costos de su bolsillo o, en el peor de los casos, limitar el acceso a los servicios indispensables. Por ello, presentamos este análisis con el objetivo de contribuir a decisiones informadas que fortalezcan el sistema de salud y garanticen su sostenibilidad en el tiempo.
¿Cuál es la situación financiera del sistema de salud?
En primer lugar, es importante señalar que el sistema de salud colombiano enfrenta un déficit acumulado que amenaza la continuidad en la prestación de los servicios. Según un estudio realizado por ANIF y Afidro, entre 2022 y 2024 el sistema acumuló un desbalance de 19,7 billones de pesos, lo que representa un serio problema para garantizar la sostenibilidad del sistema y, por tanto, la adecuada prestación y acceso a los servicios de salud. Según ese mismo estudio, este panorama pone en especial riesgo a más de 15 millones de personas en situación de pobreza, quienes dependen directamente del régimen subsidiado para acceder a la atención. Esto, desde luego, supone un reto enorme en términos de equidad, la cual es considerada como uno de los principales logros del sistema en los últimos 30 años.
Una de las principales causas de este déficit es la subestimación de la UPC, que es el valor que el Gobierno colombiano paga a las EPS por la atención en salud de cada afiliado. Desde 2021, los aumentos decretados para la UPC han sido insuficientes para cubrir los costos reales de los servicios de salud. En 2024, por ejemplo, ésta debía incrementarse en un 15,6% para reflejar el aumento en los costos; sin embargo, el Gobierno solo autorizó un ajuste del 12%. Esta brecha genera un faltante de recursos para las EPS, limitando su capacidad de brindar una atención adecuada y aumentando, en consecuencia, las barreras de acceso a los servicios de salud.
Por supuesto, el déficit del sistema también está estrechamente relacionado con los problemas económicos de las EPS, cuyo patrimonio ha disminuido significativamente en los últimos años. En 2023, varias EPS, incluidas algunas de las más grandes del país, experimentaron una marcada reducción en su patrimonio debido al incremento de las deudas acumuladas y a la creciente presión por la demanda de servicios. Esta situación ha llevado al Gobierno a intervenir algunas EPS con serios problemas financieros, llegando incluso a casos de liquidación. Estas intervenciones generan un impacto significativo en el sistema, ya que los usuarios deben ser trasladados a otras EPS, lo que incrementa aún más la presión financiera sobre estas últimas. Además, la gestión ineficiente de los recursos por parte de algunas EPS ha agravado su situación económica, generando deudas acumuladas, problemas de liquidez y un deterioro patrimonial que repercute directamente en la calidad de la atención prestada. Esto genera incertidumbre, minando la confianza entre todos los actores involucrados.
Otro factor que ha afectado las finanzas es la insuficiencia de los PM, destinados a pagar la atención de enfermedades huérfanas y de alto costo, así como otros procedimientos y servicios no cargados a la UPC. Se estima que solo en 2024 hay un faltante de 1,9 billones de pesos, mientras que entre 2022 y 2024 el déficit acumulado asciende a 4,6 billones de pesos. Esta brecha limita el acceso a tratamientos esenciales para pacientes con enfermedades complejas, poniendo en riesgo su calidad de vida y, en muchos casos, su supervivencia.
De acuerdo con la revista Cambio, cerca de 90.000 pacientes con enfermedades huérfanas en Colombia enfrentan serias dificultades debido a la falta de financiamiento y al desabastecimiento de medicamentos. Organizaciones como Fecoer y Enhu, que agrupan a 73 asociaciones de pacientes, han expresado una profunda preocupación por la crisis que atraviesa el sistema de salud. Esta crisis se refleja en el desfinanciamiento, el desabastecimiento y los obstáculos crecientes para que los pacientes con enfermedades accedan a tratamientos. Al final, la falta de recursos ha generado escasez de medicamentos, cancelación de citas y aumento en los tiempos de espera para la atención médica.
Hay que tener en cuenta que esta situación se da en un contexto de aumento de la demanda de servicios de salud. El envejecimiento de la población y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas provocan un incremento en la solicitud de atenciones en todos los niveles. Este aumento no ha sido acompañado por un incremento proporcional en los recursos del sistema, lo que ha generado presiones financieras adicionales. El estudio de ANIF menciona que la cobertura de la mayoría de los afiliados está a cargo de las EPS más grandes, que también son las que más usuarios reciben por traslados. Según el portal Sectorial, en 2023, la relación entre costos e ingresos en el aseguramiento arrojó una siniestralidad de 104,9% y, al analizar la siniestralidad combinada con los gastos, esta subió al 109,5% para todo el sistema. El comportamiento de la siniestralidad es una consecuencia de la insuficiencia de la Unidad del Pago de Capitación y de su pérdida de valor en términos reales.
¿Cuáles pueden ser las consecuencias de esta difícil situación?
Las dificultades financieras que enfrenta actualmente el sistema de salud pueden tener profundas repercusiones en la calidad y el acceso a los servicios. Además, el déficit ascendente podría desestabilizar el funcionamiento del sistema, afectando negativamente su organización y las capacidades desarrolladas por los diferentes actores en los últimos años. Si no se implementan medidas oportunas y específicas, las consecuencias podrían ser graves tanto para los pacientes como para los usuarios, minando la confianza en el sistema y ampliando las brechas de inequidad.
En primer lugar, la falta de recursos y la presión financiera sobre las instituciones prestadoras de servicios de salud pueden traducirse en un deterioro significativo de la calidad de atención. Esto se refleja, por ejemplo, en el aumento de la mortalidad hospitalaria, ya que la sobrecarga de trabajo y el cierre de servicios dificultan que los equipos médicos brinden una atención adecuada y oportuna. Asimismo, la reducción de la oferta de servicios limita la atención integral que los pacientes necesitan.
Por otro lado, el acceso a los servicios de salud también se ve gravemente afectado. Muchas personas, especialmente en zonas rurales y comunidades vulnerables, podrían quedar sin acceso a servicios esenciales debido al cierre de prestadores de baja y media complejidad. La disminución de la capacidad del sistema genera tiempos de espera más prolongados; un ejemplo de esto es el caso de Medimás, donde los tiempos de espera aumentaron en un 14,4 % tras su intervención. Adicionalmente, los pacientes enfrentan mayores costos relacionados con el traslado hacia lugares alejados para recibir atención médica, lo que incrementa los gastos y desincentiva la prevención de enfermedades. Esto último puede llevar al agravamiento de condiciones crónicas que requieren un manejo continuo para garantizar la salud y la calidad de vida de los pacientes.
Otro problema que puede surgir de esta crisis es la concentración del mercado. La salida de varios prestadores reduce la competencia, lo que facilita que las pocas instituciones restantes incrementen los costos de la atención, haciendo el sistema menos accesible. También se puede presentar un desabastecimiento generalizado de medicamentos esenciales. En este sentido, el Invima reportó el desabastecimiento de 13 medicamentos de alto costo y el riesgo de desabastecimiento de otros 9.
Finalmente, la crisis financiera está llevando a la cancelación de servicios neurálgicos, como cirugías, las cuales han aumentado un 30,7% en cancelaciones por falta de recursos en las instituciones prestadoras. Esta situación pone en peligro la vida de pacientes que necesitan intervenciones inmediatas. Además las continuas dificultades en el acceso y la incertidumbre, está llevando a muchos usuarios a contratar planes de medicina prepagada y seguros de salud, una situación que incrementa el gasto de bolsillo y genera incentivos en los prestadores que pueden terminar afectando el sistema financiado con recursos públicos.
¿Cuáles son los principales retos para el 2025?
En el 2025, el sistema de salud colombiano enfrenta el reto de garantizar su sostenibilidad financiera frente a un creciente déficit acumulado. Para abordar este desafío, es fundamental ajustar el cálculo de la UPC, de tal manera que refleje los costos reales de los servicios, así como la demanda creciente. Además, es necesario incorporar mecanismos de ajuste por riesgo que aseguren una distribución equitativa de los recursos. Paralelamente, se deben explorar nuevas fuentes de financiamiento y fortalecer las herramientas de información y auditoría para prevenir la corrupción y los malos manejos de los recursos públicos. En este sentido, mejorar la transparencia y desarrollar sistemas de información operativos permitirá a todos los actores del sistema monitorear su gestión de manera efectiva.
Sin embargo, inyectar más recursos no será suficiente si no se garantiza su uso eficiente e innovador. Esto requiere promover esquemas de pago basados en resultados, que incentiven un uso racional de los recursos. Asimismo, es indispensable mejorar la distribución del talento humano en salud para garantizar una atención oportuna y equitativa en todas las regiones del país. En el ámbito de los medicamentos, es deseable implementar estrategias para fortalecer la producción nacional, negociar precios más accesibles y establecer un sistema eficiente de monitoreo del abastecimiento.
Por último, tal como lo han señalado diversos analistas, es prioritario fortalecer las estrategias de atención primaria. Estas estrategias pueden contribuir con la reducción de la demanda de servicios de alta complejidad y permitir la detección temprana de enfermedades, lo que facilita intervenciones oportunas y más costo-efectivas. Estas acciones deben complementarse con modelos de financiamiento innovadores que involucren a todos los actores del sistema, alineando sus intereses mediante incentivos adecuados y promoviendo la generación de valor compartido.
Solo a través de una estrategia integral, que combine sostenibilidad financiera, eficiencia en el uso de recursos y fortalecimiento de la atención primaria, será posible enfrentar los desafíos actuales y construir un sistema de salud más sólido, equitativo y sostenible para todos los colombianos.
por INNOS | Feb 20, 2024 | Blog, Noticias
El pasado 14 de febrero, llevamos a cabo nuestro segundo webinar del año para discutir los diversos retos económicos y de sostenibilidad que trae la reforma a la salud, y cómo esto se perfila como un desafío importante para el panorama de la salud en los próximos años. El panel de expertos estuvo integrado por académicos y representantes de diferentes instituciones del sector salud.
La sostenibilidad financiera del sistema de salud colombiano ha sido un tema que ha permanecido en la periferia del debate público durante muchos años. Sin embargo, ha tomado una importancia fundamental en el contexto actual, con la reforma a la salud pendiente de discusión en el Senado. Aunque la reforma ha generado controversia en diversos aspectos sociales y políticos, el componente económico no se queda atrás. Mecanismos como la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y los presupuestos máximos se han convertido en el foco de atención. Esto se refuerza con noticias como:
– La Corte Constitucional declaró un nivel de cumplimiento bajo respecto a la suficiencia de los presupuestos máximos.
– Existe un estancamiento en el flujo de recursos hacia los prestadores del servicio de salud, sumado a que los bancos no les otorgan préstamos.
– La Andi dice que el incremento de la UPC para 2024 es insuficiente, puesto que debe responder a la necesidad actual del sector.
Durante el webinar, Anwar Rodriguez, vicepresidente de salud de la Andi, expresó cómo los sistemas de salud del mundo demandan más recursos debido al envejecimiento y los estragos causados por la pandemia, lo que genera presiones para el sistema de salud. El sistema de salud colombiano tiene un balance financiero frágil y requiere una gestión activa del Ministerio de Salud para encontrar los recursos adecuados. Se han realizado múltiples esfuerzos para obtener más recursos, pero los presupuestos máximos han presentado problemas en su implementación.
Por otro lado, el profesor Hernán Castellanos sostiene que el mayor daño de la reforma ha sido la incertidumbre. Esta incertidumbre ha afectado a todos los actores en la cadena de valor del sistema de salud, ya que los recursos se encuentran estancados, situación que, a largo plazo, puede generar importantes estragos para el sistema.
Finalmente, el doctor Clímaco Pérez hizo referencia a las diferentes arandelas o situaciones que han generado un deterioro en los recursos destinados a la prestación del servicio de salud. Esto se debe a la excesiva burocracia gubernamental y a la falta de transparencia en los diferentes rubros, incluidos en el presupuesto general de la nación. Su perspectiva dejó en evidencia que la esfera económica está muy conectada con el ámbito político, y que mientras exista una alta polarización política en el país, analizar qué cosas se pueden mantener y qué otras se pueden mejorar resulta muy complejo.
Para ver el webinar completo: https://www.youtube.com/watch?v=dBEUqbYyKOU
